Yazı: Ayşegül Uyanık Örnekal
DNA hasarı sonucu hücrelerin kontrolsüz veya anormal bir şekilde biçim değiştirmesi, büyümesi ve çoğalması kansere yol açıyor. Sağlıklı kişilerde de DNA hasarı ve hücre mutasyonu olmasına rağmen, kişi programlı hücre ölümü olarak adlandırılan apoptoz sayesinde bu hücrelerden kurtularak, günlük yaşamına hücre düzeyinde devam ediyor. Zira gerek apoptozun bozulması, gerekse de mutasyoner değişiklik kanser gelişimiyle sonuçlanabiliyor. Kanser, oluştuktan sonra vücutta yerleştiği organ veya dokuya göre birtakım belirtiler veriyor. Örneğin beyindeki tümör baş ağrısına yol açabildiği gibi, pankreasa yerleşmiş bir tümör de sarılık ve karın ağrısı yapabiliyor. Ancak bazı durumlarda kanserin hiçbir belirti vermeyebildiğini belirten Koç Üniversitesi Hastanesi Tıbbi Onkoloji Bölümü’nden Dr. Fatih Selçukbiricik, “Genellikle erken dönem kanserler daha az belirti veriyor. Bu yüzden kanser tanısında erken tanı büyük önem taşıyor. Böylece hem kanserin belirti vermesi engelleniyor hem de hastalığın tamamen küratif bir yaklaşımla kalıcı tedavi edilmesine olanak sağlanıyor” diyor. İleri görüntüleme yöntemleri tanı koymada öne çıkıyor. Kanser hastalığının tanısı; klinik, radyolojik ve patolojik bulgularla konuluyor. Radyolojik değerlendirmeler ise direkt grafi, ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MR) ve baryumlu grafiler gibi inceleme yöntemleriyle yapılabiliyor. Son dönemde kanser hastalığının teşhis ve takibinde PET/CT incelemesinin önemi ise gitgide artıyor. Kanser hastalarında tanı, evreleme, takip ve tedaviye olan yanıtın değerlendirilmesinde kullanılan tanı aracı, Pozitron Emisyon Tomografisi/ Bilgisayarlı Tomografi (PET/BT) olarak tanımlanıyor. Dr. Selçukbiricik, PET/BT’nin iki farklı modaliteden oluştuğunu belirterek, şunları söylüyor: “PET, hücre içerisine glukoz up-take’i sağlayarak hücrenin fonksiyonu ve metabolizması hakkında bilgi verirken, BT ise anatomik değerlendirme sağlıyor. Birçok hastalıkta, henüz görülebilir anatomik değişiklikler ortaya çıkmadan önce hastalığın yarattığı metabolik değişikliklere bakarak erken ve doğru tanı konulmasına olanak veriyor. Ayrıca bu değerlendirmenin tüm vücudu tarayabilme özelliği sayesinde, hastalığın yayıldığı alan görülebiliyor, bu da hastalığın evrelemesini kolaylaştırıyor.”
Kişiye özel tedaviler uygulanıyor
Kanser tanısında öne çıkan diğer bir tanı yöntemi ise kesin teşhise olanak veren patolojik analiz. Bu inceleme, tümörlü olduğu düşünülen organ ya da dokudan biyopsi iğnesi aracılığıyla alınan bir parçanın, mikroskop altında incelenmesi esasına dayanıyor. Patoloji alanında tanı koymada geçmişten bugüne ciddi aşamalar kaydedildi. Ancak günümüzde başta akciğer ve kolon kanseri olmak üzere pek çok kanser türünde, hastalığın patolojik teşhisinin konulması yetmiyor. Bu teşhisin yanı sıra artık tümörde moleküler analizler yapılabiliyor ve hastalıkla ilgili mutasyon analizleri belgelenebiliyor. Mutasyon analizlerinin varlığı veya yokluğunun hastanın hedefe yönelik tedavilerden ya da diğer bir deyişle akıllı ilaçlardan yararlanıp yararlanamayacağının öngörülmesinde yardımcı olduğunu belirten Dr. Selçukbiricik, “Bu durumun klinikte en iyi bilinen örneklerinden biri akciğer adenokanseri olan ve EGFR mutasyonun bulunduğu hastalarda erlotinib etken maddeli ilacın kullanılması… Aynı şekilde yine akciğer adenokanserli olgularda ALK mutasyonu varlığında krizotinib adlı molekülü içeren ilaçlar kullanılabiliyor. Patolojideki bu yeniliklerle birlikte, kanserde hedefe yönelik tedaviler daha iyi ve doğru şekilde uygulanabiliyor, bireyselleşmiş yani kişiye özgü tedaviler ön plana çıkıyor” diyor.
Bağışıklık güçleniyor, kanser yeniliyor
Kanser tedavisinde son zamanlarda öne çıkan konulardan biri de immünoterapi. Dr. Selçukbiricik, kanser hücreleri ile bağışıklık sistemi arasındaki ilişkinin daha iyi anlaşılmasının ardından yeni ilaç uygulamaları ve klinik çalışmalara başlandığının altını çizerek, “Monoklonal antikorlar, dendritik hücre tedavisi, LAK tedavisi (lenfokinle aktive edilmiş katil lenfosit), TIL tedavisi (tümöre infiltre olmuş T lenfosit) gibi farklı yaklaşımlarla sürdürülen bu çalışmalar günümüzde hastalara uygulanabilir hale ulaştı. Programlı hücre ölümü 1’e (PD-1) karşı geliştirilen anti PDL-1 preperatları ise günümüz kanser tedavisine iyi bir vizyon oluşturuyor” diyor. İmmünoterapinin kullanıldığı en çarpıcı hastalık, sıklıkla deriden köken alan ama aynı zamanda mukozal yüzeylerden de gelişebilen malign melanom. Yakın zamana kadar çeşitli sitotoksik ajan kullanılmasına rağmen tedaviye yeterli yanıt alınamaması nedeniyle hastalığın ortadan kalkması için yeni arayışlar geliştiriliyor. Yapılan çalışmalar sonucunda tedavi dakarbazin, interlökin 2 gibi ajanlardan hedefe yönelik ve immünmodülatuar ilaç kullanımına doğru genişliyor.
Tedavide multidisipliner yaklaşım önemli!
Kanser tedavisi, multidisipliner yaklaşımı gerektiriyor. Bu amaçla hastalara; kanser cerrahisi (kanserli dokuyu ve çevresindeki invazyon riski taşıyan bir miktar sağlıklı dokuyu alıp çıkartmak), kemoterapi (kanser hücrelerini yok etmek üzere kullanılan ilaçlar), radyoterapi (tümörlü dokuya ya da tümörün çıkarıldığı tümör yatağına ışın verilmesi) gibi temel tedavi yaklaşımlarının yanı sıra bazı kanser türlerinde daha spesifik tedaviler uygulanabiliyor. Tiroit kanserinde kullanılan radyoaktif iyot tedavisi gibi… Tedavideki bu değişim malign melanomda ortanca sağkalımda yaklaşık 10 ay kadar katkı sağlıyor. Araştırmalara göre, malign melanom hastalarının bir kısmında B-RAF (BRAF) kodlayıcı geninde bir mutasyon olduğu görülüyor. Bu mutasyonların çoğunluğunun 600’üncü kodondaki valin ve glutamatın yer değiştirmesine bağlı olduğu gösteriliyor. Elde edilen bilgi üzerine de bu mutasyon varlığında inhibitör olarak çalışan BRAF inhibitörleri geliştirilerek, kullanılıyor. Bu grupta kullanılan ve murafenib ve dabrafenib etken maddeli iki önemli ilaç, mutant BRAF kinazın spesifik inhibitörü olarak etki ediyor. Vemurafenib, faz III randomize bir çalışmada, dakarbazin ile karşılaştırılmış ve altı aylık sağkalımı anlamlı şekilde artırdığı (yüzde 64-84), vemurafenib tedavisiyle ölüm riskinde yüzde 63’lük ve ölüm veya hastalık progresyonu riskinde de yüzde 74’lük rölatif bir düşüş olduğu gözleniyor. Dabrafenib’de BRAF V600E mutasyonu olan hastalarda dakarbazin ile karşılaştırılması sonucu, progresyonsuz sağkalımda anlamlı bir iyileşme sağlanarak 2.7 aydan 5.1 aya çıktığı görülüyor. İmmünoterapi, hastalarda doğrudan sağkalımı etkileyen bir tedavi yaklaşımı olarak öne çıkıyor. Günümüzde malign melanom dışında akciğer, mesane, böbrek gibi pek çok organa ait kanser türünün de tedavi alanına giren bu yöntem, ciddi oranda umut vadedici yaşam sürelerinin ortaya çıkmasına yol açıyor.
Erken teşhis hayat kurtarıyor
Kansere bağlı yaşam kayıplarının çoğu akciğer, kalın bağırsak ve meme kanseri nedeniyle görülüyor. Bu bakımdan sık görülen söz konusu kanserlerin erken teşhis edilmesi, hastaların hayatını kurtarabiliyor. Dr. Fatih Selçukbiricik, bu kanser türlerinde erken teşhise olanak sağlayacak yaklaşımları ve önerileri şöyle sıralıyor…
Akciğer kanseri: Bu kanserde erken teşhis çoğu zaman mümkün olmamakla birlikte, aktif veya pasif sigara içenlere her yıl akciğer grafisi, 15 yıldır günde en az bir paket sigara içen sağlıklı kişilere ise 55 yaşından sonra yılda bir kez akciğer tomografisi çekimi öneriliyor.
Meme kanseri: Hastalığın erken dönemde yakalanmasında meme taraması, kişisel meme muayenesi ile mamografik yaklaşımlar önem taşıyor. Avrupa ve Amerika’daki sağlık rehberlerinin önerisi farklı olmakla birlikte, 40 yaş sonrası her kadına yılda bir kez mamografi çekimi öneriliyor. Eğer ailede meme kanseri öyküsü varsa tarama programları daha sık periyotlarda yapılıyor. Kişinin meme ve over kanserleri için genetik risk barındırdığı BRCA 1 veya BRCA 2 gen mutasyonlarının saptanması sonucu öğreniliyor. Bu mutasyon analizleri ülkemizde bazı merkezler tarafından yapılabildiği gibi, genetik risk ağacı da oluşturulabiliyor.
Prostat kanseri: Erkeklerde prostat kanserinin erken teşhisi için 50 yaşından sonra düzenli prostat muayenesi ve PSA analizi yaptırılması önem taşıyor.
Serviks (rahim ağzı) kanseri: 21 yaş sonrası servikal smear tarama programları serviks kanserinin erken teşhis edilerek, kişinin yaşamını kurtarmada önemli rol oynuyor. Ayrıca hastalığa yol açan HPV virüsüne karşı geliştirilen aşılar, toplumda serviks kanserinden korunmada son yıllarda atılan en ciddi adımlar arasında yer alıyor.
Kolon kanseri: Kolon kanserinin erken teşhis edilmesinde 40 yaş sonrasında gaytada gizli kan taraması, 50 yaş sonrasında ise kolonoskopik değerlendirme yapılması öneriliyor.
