Ergenliğin başlangıç zamanı ve temposu kişiye özgüdür. Ancak son yıllarda erken ergenlik kavramı sıkça karşımıza çıkmaktadır. Erken ergenlik kavramını, nedenlerini, belirtilerini, tedavisini Koç Üniversitesi Hastanesi Çocuk Hastalıkları ve Sağlığı Prof. Dr. Gül Yeşiltepe Mutlu anlattı.
Erken ergenlik nedir?
Erken ergenlik, son yıllarda çokça gündeme gelen ve ailelerin zihinlerini meşgul eden bir kavram haline gelmiştir. Her gün çocuk endokrinolojisi hekimleri olarak bu endişeyi taşıyan çok sayıda ebeveyni – en çok da anneleri- ve çocuklarını görüyoruz. Erken ergenlik, ergenlik belirtilerinin kızlarda 8 erkeklerde 9 yaşından önce ortaya çıkması olarak tanımlanabilir. İlk adet görme (menarş) yaşının 10 yaşından küçük olması da erken ergenlik olarak tanımlanır. Ergenliğin ilk belirtisi kızlarda memede tomurcuklanma, erkeklerde ise testislerin büyümeye başlamasıdır. Kızlarda bu durum daha kolay fark edilirken, erkeklerde testis büyümesi başlangıçta o kadar dikkat çekici olmayabilir.
Erken ergenlik nedenleri nelerdir?
Erken ergenlik, kızlarda erkeklere göre daha yaygın görülen bir sorun olup, genellikle altta yatan bir neden bulunmaz. Yani bu durum çoğunlukla ‘idyopatik’tir. Ergenlik yaşını belirleyen en önemli faktör genetik özelliklerdir. Örneğin annesinde erken ergenlik olan, erken adet görme öyküsü olan bir kız çocuğunda da erken ergenlik görülme olasılığı diğer çocuklara göre daha yüksektir.
Son yıllarda ergenlik yaşının erkene kaydığına dair ‘haberler’ sıkça çeşitli medya platformlarında yer alsa da bilimsel araştırmalar, sosyal medya ve magazin basınında bahsedilen kadar vahim bir tablo ortaya koymamaktadır. Kız çocuklarında meme gelişiminin başlangıç yaşı ortalama 10 yaş iken son zamanlarda bazı çalışmalarda bu yaşın 9.7’ye kadar düştüğü gösterilmiştir. Bununla beraber adet görme yaşında (menarş) belirgin bir erkene kayma söz konusu değildir. Ergenlik yaşındaki bu değişimden veya erken ergenlik vakalarındaki ılımlı da olsa bu artıştan tam olarak hangi mekanizmaların sorumlu olduğunu bilmiyoruz. Ancak tüm dünyada sıklığı artmaya devam eden ‘obezite’ en çok çıkan nedenlerden biri olarak karşımıza çıkmaktadır. Yağ dokusundan salgılanan bazı hormonlar ergenliği başlatan önemli sinyaller oluşturmaktadır. Nitekim, obezite ve kilo fazlalığı olan kız çocuklarında ergenlik belirtileri normal tartıda olanlara kıyasla daha erken ortaya çıkabilir. Obezite dışında ergenlik yaşında erkene kaymaya yol açan çevresel faktörler arasında endokrin bozucu denen bazı kimyasallar sayılsa da bu kimyasalların hangi mekanizmayla ve ne şekilde ergenliği etkilediği kesin olarak ortaya konamamıştır. Erken ergenliğe yol açtığına inanılan tavuk, çilek, yumurta vb. gıdaların neden olduğunu gösteren kanıtlar zayıftır. Ancak son zamanlarda propolis, lavanta, soya ürünleri gibi gıdaların fito-östrojenik etkileri üzerinde durulmaktadır ve hayvan çalışmalarında bunların vücutta östrojen benzeri etkiler göstererek rahim dokusunu büyüttüğü gösterilmiştir. Nitekim, günlük pratiğimizde de bağışıklık sistemini güçlendirmek adına propolis verilen bazı kız ve erkek çocuklarda erken yaşta meme büyümesi olduğunu ve propolis kesildikten sonra bu bulgunun ortadan kaybolduğunu gözlemlemekteyiz. Ne var ki daha güçlü kanıtlar ve altta yatan mekanizmaların aydınlığa kavuşturulması için daha çok bilimsel araştırmaya ihtiyaç vardır.
Erken ergenlik belirtileri neler?
Erken ergenlik endişesiyle başvuran çoğu çocukta meme gelişiminin başlama yaşı 8 yaşından küçük olmayıp, büyük kısmı 8-9 yaş arasındaki kız çocuklarından oluşmaktadır. Bu yaş grubunda yeni başlayan meme gelişimi genellikle erken adet görme (menarş) ve boy kısalığı ile sonuçlanmamaktadır. Yine vakaların bir kısmında daha bebeklik döneminden itibaren başlayan bir büyüme hızlanması söz konusudur ve ergenlik öncesi boy persantilleri hedef boylarına (genetik boy potansiyeline) göre ileride olabilmektedir. Bu çocukların ergenlik belirtileri de büyümelerindeki hızlanmaya benzer şekilde daha erken başlayabilmekte ve kemik yaşları da ileri saptanabilmektedir. Bu çocuklar erken dönemlerde akranlarına göre çok daha uzun olsa da nihai boylarına ulaştıklarında boyları genetik boy potansiyelleri neyse onu yansıtacaktır. Bu tablo yapısal büyüme hızlanması olarak adlandırılmaktadır ve büyük kısmı tedavi ihtiyacı göstermemektedir.
Daha ciddi erken ergenlik vakaları ise ergenlik belirtilerinin çok daha erken, genellikle 6 yaşından önce ortaya çıktığı durumları kapsar. Bu vakalar daha ender görülmektedir ve altta yatan bir organik neden, problem saptanma olasılığı daha yüksektir. Bu nedenler arasında beyindeki hipotalamus bölgesinin hamartom, gliom gibi iyi huylu tümorleri ile hidrosefali, nörofibromatozis gibi merkezi sinir sistemi hastalıkları sayılabilir, ama bunların sık karşılaşılan durumlar olmadığı, birçoğunun yine ‘idyopatik’ veya genetik, ailesel faktörlerden kaynaklanabildiği unutulmamalıdır. Düşük doğum tartısı ile doğan çocukların ergenlik durumu da normal tartıda doğan akranlarına göre farklılık gösterebilmektedir. Bu çocuklarda ergenlik yaşı erkene kayabileceğinden ve temposu daha hızlı olabildiğinden bu özelliklere sahip olan çocukların dikkatli bir şekilde izlenmeleri gerekmektedir.
Böyle bir durumda ne yapılmalıdır?
Çocuğunuzda böyle bir durum fark ettiyseniz (kızlarda 8 yaşından önce başlayan meme tomurcuklanması, genital bölgede tüylenme, erkeklerde 9 yaşından önce başlayan testis büyümesi veya genital bölgede tüylenme) bir uzman tarafından değerlendirilmesi gerekir. Ayrıntılı bir öykü, fizik muayene ve antropometrik ölçümler (özellikle boy, tartı ve beden kitle indeksi) ve mümkünse anne ve babanın boy ölçümü yaklaşımın ilk basamağını oluşturur. Anne ve baba boyunun ölçümü ‘hedef boy’ ya da bir başka deyişle çocuğun genetik boy potansiyelinin saptanması için önemlidir. Gerekli durumlarda kemik yaşı tayini ve ergenlikle ilişkili hormon düzeyleri ölçülür ve ultrason ile iç genital organlar (kızlarda rahim ve yumurtalıklar) değerlendirilir. Kemik yaşı tayini bu testler içinde en önemlilerden biri olup, kemik yaşı tayini çoğu merkezde uzman hekimin kemik yaşı atlaslarına bakarak yaptığı değerlendirmeye dayanır. Kemik yaşına göre çocukların tahmini erişkin boyu hesaplanabilir. Unutulmaması gereken bir durum, adından da anlaşılabileceği gibi hem kemik yaşı tayininin hem de erişkin boy hesabının ‘tahmini’ olarak yapıldığı ve yanılma payının olduğudur. Kemik yaşı tayini için son yıllarda gelişmiş merkezlerde yapay zekâ ürünü bilgisayar programları kullanılmakta ve daha tutarlı kemik yaşı tayini, dolayısıyla erişkin boy tahminleri yapılabilmektedir.
Erken ergenliğin tedavisi nedir, kimlere tedavi uygulanmalıdır?
Burada ilk sorulması gereken soru aslında çocuğun gerçekten tedaviye ihtiyacı olup olmadığıdır. Bu vakalarda tedavi başlamanın en önemli gerekçeleri erken adet görme ve boy kısalığı endişesidir. Oysa 8 yaşından sonra başlanan ergenlik durdurucu tedavilerin boy üzerine bir katkısı olmadığı çok sayıda bilimsel araştırmayla gösterilmiştir. Boy kısalığı endişesiyle bu çocuklara tedavi başlamak çoğu durumda gereksizdir. Diğer yandan aileleri endişelendiren ‘Bir çocuk adet gördüyse boy uzaması durmuştur’ söylemi doğru değildir. 10 yaş civarında adet gören kızlarda, normal yaşlarda adet gören kızlara göre ergenlikteki boy kazanımının daha büyük bir kısmı adet sonrasına sarkabilmektedir. Genel olarak adet sonrasında boy uzaması 3-9 cm kadardır (erken adet görenlerde 6-9 cm olabilir). Nihai (final) boyun olumsuz etkilendiği çocuklar ergenliğin 3-6 yaş arasında başladığı çocuklardır ve bunlar uygun şekilde tedavi edilmezse boy kısalığı riski taşımaktadır.
Tedavi için bir diğer gerekçe erken adet görme riskidir. Bir kız çocuğunda adet görme (menarş) genellikle meme gelişimi başladıktan 2-2.5 yıl sonra gerçekleşmektedir. Dolayısıyla polikliniklere başvuran çocukların büyük kısmını oluşturan 8-9 yaş grubundaki çocukların büyük kısmının adet görme yaşı 10-11 yaştır. 10 yaş civarında adet görmenin çocuklarda anksiyeteye (kaygı bozukluğu) yol açtığını gösteren yeterli veri yoktur; gözlemler çocuklardan çok, ailelerin kaygılı olduğunu göstermektedir. Ancak 10 yaş civarında adet görme olasılığı yüksek ve ciddi kaygı bozukluğu olan çocuklara bazen tedavi başlamak gerekebilir.
Erken yaşta östrojen maruziyeti ve erken adet görmenin erişkin yaş hastalıkları (kalp/damar hastalıkları, meme kanseri vb.) ve psiko-sosyal sorunlar arasında ilişki olduğunu gösteren veriler ciddi sınırlılıklara sahiptir. Dolayısıyla sırf bu nedenle tedavi başlanması da doğru bir yaklaşım değildir.
Erken ergenlik endişesiyle başvuran çocuklarda tedavi kararı verilirken, yukarıda sayılan özelliklere (ergenlik başladığında 3-6 yaş arasında olma, altta yatan bir organik neden saptanması gibi) sahip olmayan çocuklarda ilk vizitte tedavi başlanması yerine 3-6 ay süreli izlem ile karar verilmesi daha doğru bir yaklaşımdır.
Tedavi ihtiyacı olan çocuklarda uygulanan yöntem ise, aydan aya veya üç ayda bir gonadotropin salgılatıcı hormon analoğu adı verilen ilaçların enjeksiyon şeklinde uygulanmasıdır. Tedavi başlanan çocukların bir çocuk endokrinolojisi uzmanı tarafından 3 aylık periyotlarla izlenmesi gerekmektedir. Tedavinin sonlandırılma zamanı için kız çocuklarında 11, erkek çocuklarında ise 12 yaş önerilmektedir. Ancak son zamanlarda kız çocuklarında tedavi sonlandırma yaşının 10 yaş olabileceği tartışılmakta ve 10 yaşında tedavisi sonlandırılan kız çocukları bir sorun yaşamamaktadır. Tedavi sonlandırıldıktan ortalama adet başlangıç süresi 16 aydır, dolayısıyla tedavi 10 yaşında kesilse bile bu çocuklar erken adet görme gibi bir durumla karşılaşmamaktadır. Diğer yandan gereksiz olarak, çok daha uzun süre tedavi gören çocuklarda östrojen eksikliğine bağlı kemik kitlesinde kayıp gibi sorunlar yaşanabileceği akılda tutulmalıdır.
Henüz hiçbir ergenlik belirtisi başlamamış bir çocukta ise profilaktik yani koruyucu olarak ergenliği geciktirmek mümkün olmadığı gibi aynı zamanda gereksiz bir yaklaşımdır. Nitekim ‘ergenliğin’ korkulması gereken bir durum veya bir hastalık olmadığını da unutmamak gerekir.
Kaynaklar
1. https://t24.com.tr/yazarlar/sukru-hatun/kiz-cocuklarinda-erken-ergenlik-endiseler-ve-gercekler,11215.
2. Aguirre RS, Eugster EA. Central precocious puberty: From genetics to treatment. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2018 Aug;32(4):343-354. doi: 10.1016/j.beem.2018.05.008. Epub 2018 May 26. Review.
3. Bereket A. A Critical Appraisal of the Effect of Gonadotropin-Releasing Hormon Analog Treatment on Adult Height of Girls with Central Precocious Puberty. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2017 Dec 30;9(Suppl 2):33-48. doi: 10.4274/jcrpe.2017.S004. Epub 2017 Dec 27. Review
4. Kaplowitz PB, Backeljauw PF, Allen DB. Toward More Targeted and Cost-Effective Gonadotropin-Releasing Hormone Analog Treatment in Girls with Central Precocious Puberty. Horm Res Paediatr. 2018;90(1):1-7. doi: 10.1159/000491103. Epub 2018 Jul 26. Ramsey, J. T., Li, Y., Arao, Y., Naidu, A., Coons, L. A., Diaz, A., & Korach, K. S. (2019).
5. Lavender Products Associated With Premature Thelarche and Prepubertal Gynecomastia: Case Reports and Endocrine-Disrupting Chemical Activities. The Journal of clinical endocrinology and metabolism, 104(11), 5393–5405. https://doi.org/10.1210/jc.2018-01880.
6. Polat, R., Çokluk, E., Budak, Ö., & Tuncer, F. B. (2022). Effect of Propolis on Precocious Puberty in Female Rats. Journal of clinical research in pediatric endocrinology, 14(4), 415–421. https://doi.org/10.4274/jcrpe.galenos.2022.2022-1-18
